文 蔡江南

我国长期以来医疗服务体系存在着倒金字塔现象，即大量病人，无论大病小病，都集中在三级医疗机构治疗，造成三级医疗人满为患，医疗服务质量难以提高，病人看病难和不满意，容易产生医患矛盾。相反，基层医疗机构却门庭冷落，医生通常只能充当配药人的角色。从2009年开始的新一轮医改以来，政府采取了一系列强基层的做法，试图扭转这种倒金字塔现象。然而，情况恰恰相反，大量获得了医保的病人更加集中在三级医疗机构里，倒金字塔现象越来越严重。

医疗服务的倒金字塔现象背后反映的是基层医疗人才短缺和医疗人员质量不高的问题。因此，如何破解基层医疗人才瓶颈成为解决医疗服务体系倒金字塔问题的关键。人们通常想到的办法是扩大对于基层医疗人才的培养和培训，通过与大医院的联合来提供人才培训。然而，笔者认为，人才培养和培训并不是解决我国基层医疗人才短缺的关键。从我国每年高等医学院毕业的学生人数与每年我国医生新增人数的比较可以发现，前者的数量大大高于后者，这意味着大量医学院的毕业生并没有进入临床医生的队伍，大量医学院人才浪费了，而这些人本来应该充实基层医疗服务。所以，如果我们不解决这种人才浪费问题，不解决造成这种浪费背后的原因，我们如何能够保证对基层人才的培养不重复这种浪费呢？

我们需要认清造成目前医疗人才浪费的原因，对症下药，才能破解基层医疗人才瓶颈的问题。笔者认为有三个主要原因造成了我国医疗人才的浪费。第一个原因是医生的收入补偿问题。由于长期以来医疗医疗服务价格由政府控制，价格水平长期不变，使得医疗服务价格严重低于医生劳动的合理价值，因此医疗服务只能依靠药品和检查的收入来弥补。大多数医生的收入严重偏低，特别是基层医疗人员的收入更是偏低。由此造成的结果是，医生的职业在我国失去了吸引力，医学院毕业生不愿意进入临床第一线工作。如果我们再不解决医生的收入补偿问题，我国医生短缺的矛盾将越发严重，而且由于医生培养周期漫长，这个问题无法在短期内得到解决。

造成医生问题的第二个原因是医生的就业体制。我国的医生是单位人，是医疗机构的雇员，自己没有行医自由。而且医生执业法规定，医生只能在医疗机构中才能取得行医权利。单位人的就业制度造成了医生难以多点执业，只能在一家医疗机构中行医。长期以来我国的医生培养制度不健全，医生的临床培养没有一个统一的体系，都是在各个医疗机构中完成的。医学院毕业生在三级医院的临床培养水平与在基层医疗机构得到的培训完全不同，由此造成了医生的临床水平相差巨大，基层医疗机构的医生治疗水平偏低。而且，医生水平的差距又进一步阻碍了医生在不同层级的医疗机构之间流动。医生专业水平与医生就业单位一起固化下来。在这样的医生就业体制下，医学院毕业生不愿意去基层医疗机构工作，一旦无法进入三级医疗机构，便会放弃行医。

造成我国医疗人才浪费的第三个原因是我们采取的对基层医疗人员的一些错误政策。例如，我们在社区医疗推行收支两条线的政策，造成医务人员收入分配与他们贡献的脱钩，将基层医务人员变成了准公务员，这样使得基层医疗更加没有收入上的吸引力。我们还在基层医疗推行基本药物政策，限制了基层医生的开药范围，这等于限制了医生的行医权利，结果造成病人的流失。我们还要求基层医生从事许多公共卫生的工作，将医生的职能弱化，将他们变成了公共卫生人员，使得医生职业的吸引力下降。

由于上述三个原因造成医生职业吸引力的下降，我国医生的缺乏成为医疗卫生体制的一个严重问题，基层医疗人才的缺乏是在这个大背景下产生的。只有解决整个医生职业吸引力的问题，才有可能破解基层医疗人才的瓶颈问题。

我们首先需要解决医疗服务价格的问题，建立一个合理的医疗服务定价机制，由医疗服务的供求双方，加上政府、病人等其他相关方组成价格协商谈判制度，合理制定和调节价格，使得医务人员的劳动得到合理补偿，使得优秀人才愿意从事医生职业。医疗人才是最宝贵和稀缺的资源，价格是调节资源分配的重要工具和信号。我们长期以来取消了医疗服务价格的功能，使得医疗服务价格的信号失灵，使得医疗人才更加稀缺，难以满足人们日益增加的对医疗服务的需要。

我们还需要解决医生的就业体制问题，让大多数医生成为自由职业者，他们可以自由地与医疗机构签订合同，从而可能真正实现多点执业。这样，大量医学院毕业生愿意到基层的医生诊所就医，基层诊所医生的收入不低，而且通过与三级医院建立合同关系，可以取得进一步的发展机会。我们需要建立大量的医生诊所，可以是个体诊所，也可以采取合伙制，或者大型医生集团。我们高兴地看到，医生集团正在我国出现，包括走出体制和在体制内的医生集团。

最后，我们需要提高基层医疗人员的工作吸引力，在收入上通过自由执业提高经济上的激烈，同时在医生工作范围上取消种种限制，取消医生开药的限制，取消要求他们从事各种公共卫生工作的限制，使得基层医生成为一个真正意义上的医生，具有充分的行医自主权。

总之，破解基层医疗人才瓶颈必须放在整个医疗人才短缺的大背景下来考虑，单纯通过为基层培养人才是无法解决的。（作者为中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任和经济学兼职教授）