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建立全民医疗,澳大利亚做了哪些事

2016年03月18日 16:28
来源:健康点

澳大利亚的医疗卫生体制运行状况较好,医疗卫生水平较高,人口健康状况较好,各项卫生指标在OECD成员国中均居于中上水平。2008年,英联邦基金会发布国家医疗状况评比与分析报告,对19个发达国家的医疗体系进行评比,澳大利亚排第三,优于同是全民医疗保险国家的瑞典和英国。

澳大利亚的医疗体制较为复杂,呈现混合、多元化的特点:在医疗保险方面,建立了覆盖全民的国民医疗照顾制度(简称Medicare),包括强制实施的国民医疗津贴计划(Medical Benefits Scheme, MBS)和药品津贴计划(Pharmaceutical Benefits Scheme, PBS),另外还有覆盖面也比较广泛的私人健康保险(Private Health Insurance, PHI);在卫生服务的提供方面,按照医疗服务性质划分,主要有初级(全科)医疗服务、专科医疗服务和住院服务三个等级;在卫生服务提供者方面,按照医疗机构所有者性质分类,既有公立的社区卫生服务机构、医院,也存在营利的和非营利的私人诊所、医院、老年/伤残照顾机构和社区服务机构;在行政管理体制方面,联邦政府、州/领地政府以及市(镇)政府都参与医疗卫生系统,各司其职。澳大利亚医疗保障制度管理架构见图1。

一、国民医疗照顾制度

1984年澳大利亚通过了《全民医疗保障法》,建立了Medicare制度,实现了全民医疗保障。Medicare享有者可以享受的服务项目包括院外服务和院内服务两种:Medicare享有者可以获得私人机构或者行医者如全科医生、专科医生、参加Medicare的验光师和牙医(仅限少量指定服务)的免费或补贴治疗;还可以以公费病人(Public Patient)身份在公立医院免费就诊治疗。这类针对医疗服务的国家补助叫作国民医疗津贴计划(MBS)。

院外服务可以自由选择医生,但如果需要问诊专科医生,需要取得全科医生(通常称为GP)的转诊,否则可能无法获得Medicare的补贴。医生收取的费用没有限制,可以超过MBS设定的服务项目价格。多出的部分由病人自行负担。目前,Medicare对全科医疗的支付比例为100%,对专科医疗的支付比例为85%。院内服务是指以公费病人身份在公立医院,由医院指定的医生进行治疗,则无须为医疗、护理、检查等服务付费。如果以自费病人(Private Patient)身份在任何医院,有权选择医生,但Medicare只根据MBS和PBS的规定支付医生的诊疗费和药店的药品费用。

在药品购买补助方面,澳大利亚政府通过药品津贴计划(PBS)保障重要药品的可及性。大多数处方药物都属于PBS补助范围。PBS药品目录每年更新600多类,占总处方的75%,到2008年,PBS共覆盖了大约2500类药品,基本上能够满足病人的临床诊断和治疗需要。联邦政府每年公布一次PBS的药品目录,并经过谈判确定进入PBS目录的药品价格。购买列入PBS目录内的药品费用主要由联邦政府支付,个人仅需自付较小的部分。2010年,PBS费用共计87.47亿澳元,联邦政府补助了83.7%,其余的由病人支付。对于未被列入PBS计划的药品,联邦政府不予补贴,消费者需要全款支付。但是在公立医院提供给公立病人的药物,都由州/领地政府支付了成本。

为了减轻慢性病和重大疾病患者的负担,澳大利亚政府设立了“安全网”,即对一年内自付费用累计达到一定临界值的病患提供更高比例的补助水平。对于医疗服务费用,政府规定在某一年份病人一旦达到了自付费用的临界值,将会收到占其自付费用80%的额外补贴,原来Medicare的补贴照常。在2009年,对于拥有医疗优惠卡的人或者低收入家庭,其达到安全网的临界值是555.70澳元,对于其他病人则是1111.6澳元。对于药品购买费用的规定是,在某一年份,病人购买PBS目录内的药品支出超过了临界值就有资格获得额外补贴。2012年,对于一般病人,只要药品支出超过了1363.3澳元,病人每项处方的共付费用与优惠卡持有者一样,为5.8澳元。

此外,澳大利亚政府鼓励私人健康保险业发展,作为全民医疗保险的重要补充。2011年,1040万人购买了私人健康保险,约占总人口的46%,私人健康保险所支付的资金占到了卫生总费用的8%。私人健康保险为愿意以私立病人身份在公立医院或者私立医院看病的投保人提供支付服务,包括住院费用、急救(救护车)服务等。同时也为投保人补贴一些非医院医疗服务,比如牙科服务、康复服务、家庭护理、配眼镜服务、推拿治疗和足病诊疗服务等。私人健康保险公司提供的补贴一般只支付投保人享受的医疗服务的部分费用。

在澳大利亚,人们购买商业健康保险主要出于两个方面的考虑。一是参加了商业健康保险能够自由选择医生、避免等候期。在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房,而且由于公立医院的病床紧张,许多要做择期(非紧急)手术的病人需要等待数月乃至数年,而持有商业健康保险者既可以选择私人医院,也可以选择公立医院以自费病人身份就医,有权选择医生。二是政府对参加商业健康保险给予补贴,鼓励个人缴费。澳大利亚政府为推动商业健康保险发展,先后出台了私人健康保险激励方案、私人健康保险激励法案和终生健康保险计划。政府对参加商业健康保险的人提供补贴,对未参加商业健康保险的高收入家庭或个人征收医疗附加税,由此引导人们积极投保。

政府扶持商业健康保险发展,能够起到平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用,满足了不同人群对不同医疗服务的需求,减轻了公立医疗系统的压力。

二、卫生服务的提供者

在澳大利亚,各类卫生服务提供机构提供了种类繁多的医疗卫生服务。但总体来看,澳大利亚核心的卫生服务提供体系是一个三级架构,即社区(包括社区卫生服务机构和全科诊所等)、专科诊所和综合医院(多为急症医院)。人们一般先在社区接受初步的卫生服务,必要时可以转诊到专科诊所,或者再转到综合医院进行治疗。对于渡过了急性期的病人,则可以由上往下转诊,由社区服务中心或者全科医生提供后续的卫生服务。但如果是自费项目,则不受限制(图2)。

全科医生是初级卫生保健服务的主要提供者,提供的服务包括普通疾病的问诊、体检、咨询、处方、治疗、小手术、避孕、转诊、计划免疫等。根据病情,全科医生可以将病人转诊给医院的专科医生、专业卫生服务机构或其他卫生专业人员。全科医生能够处理绝大多数就诊患者的问题,只有11.5%的患者会被转诊(AIHW,2006a;AIHW:Britth,2008)。一般,居民要到专科医生或者综合医院看病,必须经过社区全科医生转诊,否则将无法享受Medicare提供的医疗保险。2012年,澳大利亚共有全科医生约2.6万人,每10万人拥有的全职全科医生数量为111.8人。

社区卫生服务中心也是初级卫生保健服务的提供者。通常每个地方政府辖区内均设置一个社区卫生服务中心(可能包含多个社区卫生服务站)。除了社区卫生服务中心外,其他提供社区卫生服务的机构还有妇女卫生服务中心、妇幼保健站、土著卫生服务中心、社区心理卫生服务中心、社区护理服务中心等。州/领地政府对大部分社区卫生服务进行资助,比如,孕产妇照顾、小童的看护、疾病预防项目、改善预防和治疗的卫生条件、妇女卫生服务、社区康复项目、健康教育和健康促进等。大多数社区卫生服务中心是政府主办的公立卫生机构,但是政府也会购买私人部门的社区卫生服务。

专科医疗服务是指由私人专科医生或者医院门诊部提供的专家服务,通常又被称为二级医疗服务。在澳大利亚,受到政府认可的专科医生的种类超过了60种,包括麻醉、皮肤病、产科、放射科等。2012年,超过2.6万名专科医生在澳大利亚工作。专科医生的分布根据偏远程度而变化,主要城市和偏远地区专科医生的人数以及居民享受专科卫生服务的数量差距非常大。

医院是重要的卫生服务提供机构。2013年,澳大利亚拥有超过742家公立医院和612家私立医院,分别拥有病床数57772张和27748张。公立医院一般由州/领地政府管理,并接受联邦政府和州/领地政府的共同资助。私立医院所有权属于私人或教会、慈善机构,分为营利性和非营利性两种,其中有将近40%是教会所有的非营利性医院,其他的私立医院以营利为目的建立。医院的功能不尽相同,有急症医院、精神病院、康复医院、专科医院等多种形式。各州/领地的公立医院和私立医院的数量及床位数具体情况见表2。

三、卫生系统的行政管理体制

作为联邦制国家,澳大利亚的卫生职责与权力由各级政府分担,卫生资源公私混杂,专业门类繁多。因此,卫生事业的发展受到多方力量的相互牵制。澳大利亚的全国卫生政策与卫生规划通常是联邦政府、州/领地政府、专业组织和私立部门之间达成的协议,是一种“网络式”的调控体系。

具体来说,联邦政府负责的卫生事务主要包括Medicare、医疗管理与人才培训、药品补贴与合理利用、机构养老服务、社会救济服务、人群健康服务(如计划免疫、HIV危害降低项目等)、应急反应体系、国境卫生检疫、信息系统建设和科学研究等。在实践卫生职责的过程中,联邦政府一般来说并不开办医疗机构,而是通过购买服务的方式,向州/领地政府和私立医疗机构购买人们所需的医疗、药品和养老保险服务。

联邦政府主要通过下面的方式资助和管理卫生服务:资助并管理全科医疗、专科医疗和医学检验等诊断治疗服务,即MBS;资助并管理PBS,帮助居民购买社区药店提供的药品;与州/领地政府签订卫生服务协议,并通过提供资金补助,保证居民享受免费的医院服务;与州/领地政府签订收入分配协议,并向州/领地政府提供产品服务税收(GST)收入以及其他专项资金,以补贴卫生服务;通过公共卫生产出协议,向州/领地政府提供专项公共卫生服务资金;直接资助非政府机构提供卫生服务;支持卫生人力培训; 卫生专业人员的职业注册管理。

在澳大利亚,州/领地政府直接负责卫生保健管理,保障居民享受住院、社区卫生和公共卫生服务。卫生开支通常占州/领地政府预算开支的三分之一以上。不过在州/领地政府的卫生支出中,联邦政府下拨的经费约占一半。大多数急性病住院服务、社区卫生服务和公共卫生服务是由州/领地政府投资建设的公立卫生服务机构提供的。此外,州/领地政府还对辖区内的私立医疗机构进行监管,保障卫生服务的质量与安全。州/领地政府资助并管理卫生事务的方式包括:资助并管理公立医院;资助并提供公共卫生服务;资助并提供社区卫生服务;各类医疗机构的执照发放;资助地方政府提供与卫生相关的服务。

州/领地政府卫生部门的一项重要工作就是对辖区内的医疗机构,尤其是公立医院进行管理。政府通过医疗立法、医疗机构的区域规划及相关的司法程序来管理医院和其他医疗机构。政府对公立医院实行宏观和间接管理,不直接干预医院的人事聘用,包括院长聘任、财务预决算、业务运行和内部分配。典型的医院管理模式是,成立医院董事会,董事成员通过公开报名选拔,由州/领地的卫生部部长任命。董事会作为政府代理人,对医院实行监督管理,其职能包括聘任医院院长(或CEO),审查批准医院的年度工作计划、财务预决算,审批大型设备的购置、更新和基建项目计划,评价医院的运行状况和院长的工作业绩,沟通医院与社会各界的联系,争取和接受社会各界对医院的捐赠等。医院的日常运行管理则由院长(或CEO)负责。

相对于州/领地政府,地方政府的卫生职责很少。地方政府主要是市(镇)政府,大概有850家,主要承担了部分公共卫生服务,不涉及任何临床事务。市(镇)政府可以提供州政府购买的诸如环境与食品卫生监督、妇幼卫生保健、计划免疫、健康促进等公共卫生服务。此外,地方市(镇)政府还要开展地方公共卫生规划、提供老年社区支持服务。

四、卫生资金的筹措和支付

澳大利亚卫生系统的资金主要是通过一般税收、医疗保险税和私人支付三种方式筹措,同时政府也通过鼓励私人健康保险来作为公共计划的补充,支付部分的卫生服务费用。政府通过在个人所得税中征收医疗保障税(Medicare Levy)为Medicare筹集资金,而且对于收入达到一定水平且没有购买私人健康保险的高收入者,还会征收医疗保障追加税。但这只占Medicare所需资金的较小比例,大部分资金来源于一般税收。除税收外,政府还通过各种方式向社会筹资或接受慈善团体捐助,以扩大Medicare的资金来源。2000年以来,澳大利亚卫生总费用占GDP的比重以及政府卫生支出占卫生总费用的比重都越来越高。

需要特别说明的是,澳大利亚的老年人根据自己的收入状况,也可能需要缴纳医疗保障税。在澳大利亚,并没有强制的退休年龄,人们只要愿意工作且有雇用单位,可以选择一直工作。对于退休老年人,其收入通常来自两个部分。一是退休金。这是人们在工作时由雇主为雇员强制缴纳的社会退休金,雇员或者自雇者也可以自愿为自己缴纳额外的退休金。退休金的管理非常灵活。人们可以选择税前或者税后缴纳退休金,也可以选择退休金管理机构以及退休金的投资风险等级,还可以决定是否提前支取退休金。但要注意的是,退休金通常既包括适用征税的部分,也有免税、减税的部分。二是如果年满65周岁且资产、收入低于一定条件,澳大利亚政府还会为这部分老人发放养老金。发放的养老金至少相当于男性劳动力平均收入的27.7%。养老金是老年人的主要收入来源。2012年,45岁以上的不从事全职工作的人,超过6成以政府养老金或补助为主要收入来源,而以退休金为主要收入来源的人约占15%。总之,如果老年人达到缴纳条件,仍需要缴纳医疗保障税,甚至医疗保障追加税。

政府主要向全科医生、社区卫生服务机构、医院和药房支付卫生服务费用。医生一般是按照服务项目收费的;社区卫生机构则每年会根据社区所需要提供的卫生服务向相关政府申请卫生经费;公立医院则按病种组成及其所需服务成本制定预算,接受政府资助。

澳大利亚的付费机制可以分成三个大类:第一类是以投入或者成本为依据的付费制度;第二类是以产出为依据的付费制度;第三类是以需要为基础的付费制度。针对不同的服务,澳大利亚政府实行了不同的付费机制。对公立医疗卫生机构的预算投入主要采用以成本为依据的投入制度。以人群卫生需要为依据的付费制度则在公共卫生与健康促进领域应用较为广泛。例如,新南威尔士州根据各区域人口数量、人口密度、年龄性别构成、社会经济状况、标准化死亡率、生育率等计算区域卫生经费。总体而言,按照投入付费的形式越来越少,大多数付费都采取了按产出付费的形式。

从1990年代以来,澳大利亚政府在长期探索中,逐渐形成了以产出为依据的付费制度,主要是按项目付费和按疾病诊断相关组(DRGs)付费。按服务项目付费主要应用在全科医生和专科医生所提供的医疗服务项目上。这种机制有利于鼓励医生提供服务,提高效率,但可能诱导过度服务和不合理服务。按DRGs付费的方式主要应用在政府购买医院提供的医疗服务上,其关键在于确定病种常规权重值。计算疾病诊断相关组拨款额时,只要将特定DRG组的权重值乘以设定的拨款基准即可算出对疾病诊断相关组的单位拨款值。澳大利亚制定了统一的疾病诊断相关分组,采用病例组合方式的付费方式,核算医院的拨款。值得说明的是,澳大利亚各州/领地对病种权重值和拨款基准的测算方法存在很大不同,结果导致付费标准差异巨大,同类疾病在不同州/领地可能得到不同金额的政府拨款。

澳大利亚政府很重视控制费用支出规模,努力提高医疗服务效率。一般来说,医疗服务和药品的费用是属于全国控制的,任何服务费用要变动都需有明确的原因。政府通过对医疗机构实行按病种付费的方法,对所有的治疗方案都能形成一个价格,促使医疗机构注重效率,防止过度医疗。

标签:澳大利亚 医疗 卫生服务

[责任编辑:谌玺]

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