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全科医生的梦想与现实

2013年09月06日 10:17
来源:凤凰创新

一年前的寻常午后,孙海靠在蒙纳士大学医学院图书馆的软椅背上,让自己紧绷的神经稍稍松弛。她的面前摊放着那本享誉海外的大部头著作《全科医学》,及一本在彩色便签纸上标注着不同科室病例的厚笔记。

和孙海一样,多数来到蒙纳士修读全科医学的学生,毫不夸张地说,都是追随约翰•莫塔的足迹。十几年前就已经退休的白发教授,撰写了《全科医学》这本从业圣经,至今仍在医学界极富个人感染力。

墨尔本的宜人天气和成熟的医疗体系,也给了归国前的孙海一个灿烂预期。在她眼中,中国基层医疗的现状恰好给了全科医学广阔的培育土壤。

就在前几天,孙海还找到了一个微博网络红人成为自己的“盟友”,就是砸碎协和医院铁饭碗、每开讲座必座无虚席的另类医生于莺。在“出走”协和后,她婉拒多家顶级医院的OFFER,选择去台湾深造全科医学模式。

先行者认为,科科在行的医学通才,在中国已经成为一个丰满理想。

他山之石

从“去医院”到“看医生”

图为病人在全科诊室接受诊断

华人作家吴天旅居加拿大已有三年,上个月回到上海探亲。在多伦多时,他戒掉了原本与诗歌不分家的烟酒,每天除了写作便是在院里种植牡丹和养殖热带鱼,或者和租用他公寓的留学生一起晨跑,过得很健康。

“这种活法,都是社区全科医生给我开的‘处方’。”吴天告诉记者,因为写作常常需要特殊的灵感刺激,很长一段时间内他过着日夜颠倒、酗酒抽烟的生活,“在多伦多,很多社区都能帮忙在诊所找全科医生,一般刚抵达加拿大,就会建议你在某个医生的诊所登记注册,每次看病,首先就是去诊所求诊,由全科医生先给你一个初诊结论。”

在吴天的叙述里,“看医生”和“去医院”是两个不同概念,前者往往只需要廉价的十几元加币,而“去医院”则意味着全科医生所做的初诊并不乐观,建议病人到医院接受更专业深入的诊断。

当然,这种类似家庭医生的全科医生,距离没有完全开放医生自由执业的中国现实,还不够完全贴合国情,但背后蕴藏的人文关怀已道出全科医生存在的意义:在一个医疗资源合理分配的社会,看病并不一定要选择“去医院”,而是可以先就近“看医生”,这既为患者提供了多元化的医疗服务,也直接减轻了医院的负担。

而医疗发达国家的全科医生制度,则使“去医院”更易被借鉴。“除急诊外,去医院看病都是先通过全科医生预诊,他们负责常见病和普通病症的诊断治疗,可以为病人开处方药以及各种化验检查。”一位在美国健康机构任中层的华裔万先生对记者解释。

“如果有必要,全科医生会将患者转诊到专科医生进一步检查治疗,他们还决定患者是否需要住院或接受诊断性影像检查等。”据万先生介绍,在美国,即使进了医院,病人也不能直接去找专科医生就诊,必须通过全科医生转诊,“在医院内部,全科医生也相当于一个科室,和专科是平行的,医生人数很庞大。”

相比之下,全科医生在国内的配置,还存在很大的提升空间,即使是在率先试点家庭医生制度改革的上海,仍显薄弱。复旦大学药物经济学评价与研究中心主任、卫生部卫生经济研究所副所长胡善联接受记者采访时表示,在其他国家,全科医生的数量与收入不会低于医院内科医生。

“比如在英国,基层服务医生100%都是全科医生,而国内目前全科医生队伍不够大,从现有上海地区培养力度,在专科毕业之后的教学培训,全科医生比例只有8%,还不到10%,从上海未来的方向看,全科医生是家庭医生的基础,家庭医生最好可以掌握全科医生的技术。”他如是说。

国内样本

从“门诊坐堂”到“社区跑堂”

图为全科医生到基层提供医疗服务

相比上述西方国家在全科医生制度方面践行的形式,中国高层会议决定建立的全科医生制度,更倾向于在每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院形成统一规范的基层服务模式。早在2011年6月,就已确定城乡每万名居民要有2-3名合格全科医生的发展路径。

朱慧蓉是浦东塘桥社区的全科医生,2000年毕业于上海第二医科大学,曾在二级医疗机构做过急诊医生,后来考上全科医师,已有三、四年全科从医经验的她可称得上较早的践行者之一。

“每个全科医生在社区都有一批忠实的粉丝。”面对记者时,她显得轻松、富有人情味,时不时还会从严肃的白大褂背后冒出一两句的俏皮的时髦话。除了日常看门诊,朱慧蓉的另一项使命是定期下社区定点服务。

“包括健康讲座、家庭病床管理等,还是超级导医的作用,对病情进行指导,并推荐他们去专业医院看病,”朱慧蓉告诉记者,“有些朋友来社区看我,发现我不仅对患者病情熟悉,还对患者生活习惯以及上下楼邻居也特别熟悉,这就是我的工作。”她所在的社区共有十七八个全科医生,社区常规人口六七万,算是基本达标,“如果把100个患者血压控制住了,我就觉得对得起这件白大褂。”

图为全科医生带领病人锻炼

除了基层全科医生的“散兵作战”,来自美国的GE医疗则是国内较早致力于“移植”全球经验、助力中国全科医生制度构建的企业代表。GE医疗管理咨询部经理沈涵告诉记者,除了在社区卫生中心负责住院床位的全科医师外,还有下设在社区各站点的全科医疗团队。“站点的全科医疗团队在社区卫生中心(站)坐诊,方便当地居民就诊、配药或者健康管理,此外还要承担家庭病床的出诊,高龄老人、残疾人、糖尿病、高血压的随访和上门,肿瘤及心脑血管新发病例的随访等工作。这些出诊和随访签约费用很低,属于公益性质。”

GE医疗的工作之一是为社区卫生服务中心门诊研发了社区远程医疗解决方案。“目前针对在社区卫生中心就诊有两个试点项目,一是闵行区的心电图远程会诊中心(网络),社区医院可以连接三甲医院,做心电图的会诊。”沈涵对记者介绍,“二是长宁区超声远程会诊,社区医院可以实现连接三甲医院,做超声实时远程诊断会诊。”

此外,GE医疗还专门为全科医生进行家访出诊时设计了全科医生出诊包,其中融入了GE医疗的许多创新产品,包括便携彩超Vscan视诊仪、心电图机、血糖仪、血氧仪等多种设备,全科医生上门时可以第一时间利用辅助设备,进行辅助性诊断,并把情况记录在健康档案中。

未来蓝图

从“看病难” 到“数据库”

图为全科医生出诊方式

不过,丰满理想也不得不面对骨感现实。由于社区医院医生培训、职称、晋升通道有限,国内全科医生的资质与能力仍有欠缺。“比如在上海,毕业生进行全科医学培训只有8%左右,其中很多全科医生都是外地户籍,首先应该解决编制问题,但现在很多是临时聘用人员,人才政策不健全。”胡善联对记者分析。

其次,由于待遇不高也客观上导致了全科医生业务水平的局限。在沈涵的构想里,目前最有效的解决方案之一就是社区医院的超声远程医疗和心电远程医疗,“远程医疗可以使优势资源下沉,患者不用都去三甲医院,社区医院作为一个网点,可以把优势资源覆盖更多的人群。”

胡善联也认为,若基层医疗机构全科医生只负责提供检查,将诊断放在二级医疗机构,是可行的方法。“超声诊断的技能是独特且不可复制,除了需要先进的检查设备外,更需要医生具有良好的医学基础和丰富的临床经验。”中国人民解放军总医院超声科主任唐杰则告诉记者,“提升基层医生的诊断技能就显得尤为重要,培训效果是第一个问题,第二是培训效率,可以通过信息化手段,让社会资源得到充分利用,使更多基层医生受益。”

安贞医院超声科执行主任何怡华认为,远程超声会诊能令患儿受益。“出生缺陷是造成婴幼儿死亡的首要原因,先天性心脏病又是出生缺陷之首。我们国家现存的先天性心脏病的患儿有150万,每年还以13万到20万的速度递增。而截止到2011年,先心病患儿的救治总数是仅仅是2.6万例。产前先天性心脏病的筛查可以有效挽救患儿生病,但我国的普及率只有5%。超声技术在我国存在较大的地域差别,医疗资源分布不均衡。远程超声会诊的模式能够为中国广大地区的患儿提供帮助。”

此外,接受记者采访的医生还提到了健康档案的网络筹建。中国心律学会主任委员郭继鸿对记者表示,以心血管疾病为例,2011年,在GE医疗的支持下,由中国心律学会和心电学会共同发起和倡导了中国人心电数据库项目,计划在五年内完成数据库的建立。““心血管疾病已经成为中国人健康的第一杀手。中国从1928年引进心电图到现在已有将近80年历史,但始终没有针对中国人的标准。同时,随着时间的推移和技术的进步,标准本身也在发生变化,有可能造成误诊,数据库将对现在的临床诊断起到重大帮助。”

家住剑河路的张家水曾受益于全科医生,他也对记者表示希望建立健康档案,方便病情管理。今年67岁的他经常咳嗽,一直未重视,直到社区服务的全科医生王医生发现他的手指呈现轻微杵状,才怀疑肺部有病变,很快查出肺间质纤维化并建议住院。由于医院病床紧张,便在家里进行氧疗,考虑到病情需要随访与观察,每天王医生就帮他做基础的检查,以防止身体指标失常。

“以前咳嗽鼻塞,我们可能盲目挂内科,呼吸科甚至五官科;排了一小时队,最后发现挂错号了,特别折腾人,我也希望可以建立健康档案,方便日后管理病情。”

就在截稿前,记者接到了“准全科医生”孙海的电话。电话另一端,她的声音既兴奋又疲惫。她告诉记者,目前她正在一家社区医院实习,经常拎上诊断箱下基层。“引用我的偶像莫塔教授的一句话吧,一个好医生应基于自己全面和丰富的知识去接近人类的本质,我想没有比全科医生更能广泛地服务于普罗大众,它也正是我实现这个理想的载体。”

标签:全科医生 现实 医院

[责任编辑:吕文坚]

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